این پرسشنامه استاندارد مشتمل بر 33 سوال می باشد که 5 بعد بی تفاوتی کارکنان را مورد سنجش و ارزیابی قرار می دهد این ابعاد عبارتند از: بی تفاوتی به مدیر، بی تفاوتی به سازمان، بی تفاوتی به ارباب رجوع، بی تفاوتی به همکار، بی تفاوتی به کار. این سوالات براساس طیف 5 گزینه ای لیکرت تهیه و تدوین گردیده است. شماره سوالات مرتبط با هرکدام از ابعاد نیز در پرسشنامه مشخص گردیده است. فرمت فایل Pdf می باشد.