مستند سازی مدارک پزشکی اغلب جهت حفظ حقوق قانونی بیماران، تهیه اطلاعات جهت تحقیقات پزشکی، آموزش کادر مراقبت بهداشتی، مطالعات عمومی و همچنین از لحاظ کاربردهای قضایی و اقتصادی بسیار با اهمیت است . بدلیل عدم آگاهی مستندسازان از کاربردهای مدارک پزشکی بیمار ممکن است، اغلب دقیق و کامل صورت نگیرد. هدف از انجام این مطالعه بررسی درصد فراوانی تکمیل اوراق شرح حال و خلاصه پرونده در بیمارستان شهید سید مصطفی خمینی طبس می باشد. روش کار: مطالعۀ حاضر از نوع توصیفی، کاربردی بوده که بصورت گذشته نگر انجام شده است. جمعیت مورد مطالعه پرونده های بیمارانی بود که در شهریور ماه سال 1391 در بیمارستان شهید سید مصطفی خمینی طبس بستری و ترخیص شده اند . در مجموع تعداد 204 پرونده (25% کل پرونده ها)از پرونده های بیماران به روش تصادفی منظم انتخاب و مورد بررسی قرار گرفت ابزار جمع آوری داده ها چک لیست بود. داده ها با استفاده از نرم افزار Excell مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته ها : تعداد 38 درصد از پرونده ها از نظر تکمیل اقلام اطلاعاتی موجود در برگه شرح حال دارای وضعیت خوب، 41 درصد دارای وضعیت متوسط و 21 درصد از پرونده ها دارای وضعیت ضعیف بودند. همچنین از نظر برگ خلاصه پرونده تعداد 29 درصد دارای وضعیت خوب، 53 درصد دارای وضعیت متوسط و 18 درصد از پرونده ها دارای وضعیت ضعیف بودند. نتیجه گیری : وضعیت شرح حال نویسی و خلاصه پرونده بیماران که از مهمترین مدارک قانونی است از حالت مطلوب بسیار فاصله دارد. با توجه به استقرار نظام حاکمیت بالینی در بیمارستانها و لزوم استفاده از اطلاعات کامل و صحیح برگزاری کارگاه های آموزشی لازم مربوط به اهمیت اطلاعات مدارک پزشکی و اصول مستندسازی در پرونده پزشکی جهت کلیه مستند سازان ، همراه با ممیزی بالینی و ارائه بازخوردهای آن به مستندسازان پرونده های پزشکی ضروری است .
فرمت فایل: PDF